深圳“6·18”杂物电梯（传菜设备）伤害死亡故

2022年6月18日19时50分许，龙岗区龙城街道爱南路368号深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号），以及《深圳经济特区特种设备安全条例》，受龙岗区政府委托，市市场监督管理局龙岗监管局牵头，成立了由区应急局、区总工会、龙城街道办、龙岗公安分局组成的事故调查组，组长由市市场监督管理局龙岗监管局局长黄建洪担任，副组长由市市场监督管理局龙岗监管局副局长杨纬华担任。调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司成立于2019年10月21日，统一社会信用代码：91440300MA5FW41E6K；登记住所：深圳市龙岗区龙城街道新联社区爱南路368号3单元101号1楼-3楼；法定代表人：姚石城（男，33岁，汉族，身份证

住址为广东省揭阳市）；经营范围：餐饮服务、餐饮配送、预包装食品零售、酒类零售、烟草制品零售。该公司为杂物

电梯（即涉事传菜电梯）的使用单位。

执行董事:徐团辉(男,43岁,汉族,身份证住址为广东省揭东县),系深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司实际管理人，负责

全面工作。电梯维修工罗元林，男，汉族，50岁，身份证住址为湖南省桂阳县；持有深圳市市场监督管理局颁发的特种设备作业人员证，作业证编号同身份证号，持证项目：电梯修理，批准日期：2021-07，有效期至：2025-06。罗元林为深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司的杂物电梯提供临时维修服务。

（二）涉事设备情况

事故发生后，深圳市市场监督管理局龙岗监管局委托深圳市质量安全检验检测研究院对杂物电梯进行技术鉴定，2022年6月24日，深圳市质量安全检验检测研究院出具了《特种设备事故技术鉴定报告》（报告编号：2022SG01）。

设备状况如下：涉事设备为杂物电梯，该杂物电梯4层4站4门，其中4楼停用，载重量200kg；轿厢尺寸：0.8m*0.8m*0.8m，分上下两隔层，每层高度0.4m，地台式，层门地坎及传菜台面距离地面0.9m，开门方式为垂直手动开门。该电梯投入使用前未办理使用登记，未经监督检验。

电梯轿厢2楼平层状态

二、事故经过和救援处置情况

（一）事故经过

2022年6月18日19时51分许，深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司的传菜员温宁进入二楼茶水间工作，19时53分许，温宁探身进入杂物电梯轿厢上隔层，杂物电梯启动下行，将温宁头部夹在电梯轿厢上隔层与传菜台之间。

（二）应急救援处置情况

2022年6月18日19时53分许，温宁头部被夹在杂物电梯轿厢上隔层与传菜台之间，温宁呼救，工友听到呼救声后跑来救援，关闭杂物电梯电源开关后，合力把杂物电梯轿厢撬高，将温宁拉出放置地面。救援过程中有人拨打120急救电话、119救援电话、110报警电话。20时03分许，120急救人员到达现场后，立即对温宁进行检查，发现其已无生命体征，现场宣布温宁死亡。接到事故报告后，市市场监督管理局龙岗监管局、区应急管理局、龙城街道办事处、爱联派出所等单位有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市市场监督管理局、市应急管理局。该起事故应急处置中，政府相关部门以及公安机关、龙城街道办事处接到事故报告应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门(单位)和工作人员失职、渎职现象。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡，死者：温宁，男，汉族，50岁，广西桂平人，生前系深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司的传菜员。

（二）事故造成的直接经济损失

造成直接经济损失为90万元人民币，主要是死者丧葬费、亲属抚恤费共计90万元。2022年6月21日，相关单位与死者家属签订了《调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计人民币90万元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

四、调查情况

（一）现场勘查情况

1.杂物电梯二楼层门设置于茶水间内，茶水间内无监控摄像，茶水间外设有一台监控摄像设备。

2.事发时，杂物电梯轿厢停在2楼平层位置以下约0.6米处，轿门处于打开状态，露出轿厢上隔层。上轿门下缘有变形，可见血迹，中间隔板无变形。

3.2楼杂物电梯急停按钮失效，层门电气开关被塑料扎带捆扎，层门电气开关失效。

4.事发时，鉴于杂物电梯轿厢除下层一碟菜品外，接近无载状态，如有机械故障，轿厢在对重重量的作用下将会上行，结合现场制动器和曳引钢丝绳状态完好的情况，排除杂物电梯存在机械故障可能，判定事发时杂物电梯处于下行状态。

（二）其他调查情况

1.根据笔录显示事发时温宁头部在电梯轿厢内，身体在轿厢外，弯着腰趴在传菜台面，脚着地。

2.根据笔录显示，温宁生前曾被其他同事看到将头伸入杂物电梯内，同事劝说其不要将头伸进去，有事可以用对讲

机沟通联系，温宁不听劝阻。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、杂物电梯2楼层门电气开关功能失效导致杂物电梯在开门状态下向下运行，不能停止。2楼层门电气开关被塑料扎带捆扎

2、死者温宁忽视安全，冒险将头部伸入杂物电梯内。

（二）间接原因

1、深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司安全管理不到位，使用无证且未经定期检验的杂物电梯，未确定电梯使用管理人，未依法履行电梯使用管理职责，未建立电梯使用安全管理制度和技术档案，未按要求实施维护保养，未能及时发现并消除杂物电梯2楼层门电气开关失效的安全隐患。对杂物电梯使用人员的安全教育培训不到位，传菜工缺乏安全操作

基本技能。

2、电梯维修工罗元林作为电梯专业技术人员，违规为未办理使用登记、未经定期检验合格的特种设备提供维修服

务，且未向有关部门报告相关情况。

（三）事故性质

经过对事故调查分析，该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，作业人员忽视安全而导

致的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司违规使用未经检验的杂物电梯，未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未能及时发现并消除杂物电梯2楼层门电气开关被塑料扎带捆扎导致电梯可开门运行的严重安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十二条第一款、第三十四条的规定，对事故负有责任，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，对深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司给予行政处罚。

（二）深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司的执行董事徐团辉，作为单位主要负责人，未依法履行特种设备安全管理职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，对事故发生负有领导责任，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九

十一条第（一）项的有关规定，对徐团辉给予行政处罚。

（三）罗元林作为电梯专业技术人员，为无证且未经定期检验的杂物电梯提供维修服务,杂物电梯未经定期检验合格，存在安全隐患，罗元林未将此情况报告给有关部门，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌违反了《特种设备作业人员监督管理办法》第五条第二款，建议由市场监督管理部门依据《特种设备作业人员监督管理办法》第二十三条第一款

第（三）项的有关规定，撤销其特种设备作业人员证。

（四）温宁忽视安全，冒险将头部伸入杂物电梯内，导致事故发生，对本起事故负有责任，因已死亡，建议不追究其事故责任。

七、相关部门履职情况

（一）龙城市监所履职情况

深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司位于龙城市监所监管四队（下简称四队）的辖区，四队曾因处理投诉举报、专项任务、系统任务等事由对该公司进行检查。1、投诉举报的处理：四队曾两次处理涉该公司的投诉工单，一宗为价格投诉，另一宗为控烟投诉。2021年6月17日接到价格投诉后，四队工作人员到该酒楼大堂就餐区域核查菜品价格，发现酒楼根据例牌、中份、大份分别明码标价，现场未发现违法行为。2021年12月27日，四队接到12345热线转来的有客人投诉旁桌客人吸烟的工单后，通过电话了解有关情况，并口头警告酒楼做好禁烟工作，禁止在店内吸烟，否则将被严厉处罚。2、专项任务的处理：2021年4月，由谢忠意副所长

带队，组织该公司52人乘坐大巴车到疫苗接种点接种疫苗，未安排现场执法检查任务。2021年12月22日，四队对该酒楼海鲜档口开展海鲜计量专项检查，由于计量检查须在当事人无准备之时迅速把砝码放上秤，以免其调秤，检查人员直接将车停到位于停车旁的海鲜档，迅速开展检查，未发现计量违法行为，因赶着去另一家海鲜餐饮店检查及处理其他投诉，未对酒楼内海鲜档以外的地方进行检查。3、系统任务的处理：2020年6月23日、2021年3月24日、2022年6月27日分别对该酒楼进行食品安全量化检查，每次开出《深圳市餐饮服务食品安全量化检查表》一份。根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》的规定，对特种设备实施监督管理，对违反特种设备相关法律法规的行为依法进行查处，是市场监督管理部门的职责。

龙城市监所监管人员未发现并依法处置涉事杂物电梯，存在履职不到位的情况，建议市市场监督管理局对相关人员做进一步调查处理。

（二）区工业和信息化局履职情况

区工业和信息化局的履职情况如下：1、年初制订《深圳市龙岗区工业和信息化局关于印发<深圳市龙岗区工业和信息化局2022安全管理工作方案>》，并按方案开展安全管理工作；2、建立龙岗大型商超工作微信群，在群里召集开展多次视频安全会议，另指导督促商超综合体内的餐饮单位开展燃气使用自查工作；3、于2022年4月制订《关于印发<深圳市龙岗区工业和信息化局纳管行业领域安全生产隐患大排查大整治实施方案>》，并按方案开展安全管理工作；4、“七一”期间，局领导带队开展安全督导检查；5、根据市商务局统筹安排，组织龙岗大型商超内单位开展2022年“安全生产月”和“安全生产万里行”线上安全培训。目前区工信局对餐饮业开展的指导督促安全生产工作，主要侧重点在于大型商超、综合体内经营的餐饮单位。区工业和信息化局是餐饮业的行业主管部门，根据“管行业必须管安全”的原则，以及《国务院安全生产委员会关于印发<国务院安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工>的通知（安委〔2020〕10号)》的要求，商务部门有“指导督促商贸、流通企业贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管理，落实安全防范措施”的职责。另根据《深圳市龙岗区党政部门安全管理工作职责规定》第二十五条，区工业和信息化局负有“协调、督促、指导商贸服务业(含餐饮及大型商业综合体等)贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管理”的安全生产管理职责。从履职情况看，区工业和信息化局对餐饮业开展的安全生产指导、督促措施，主要只针对大型商超、综合体内的餐饮单位，对餐饮行业整体的安全生产管理工作不到位。建议区工信局向区安委办作书面检查并提出相应整改措施。

八、事故防范和整改措施

（一）深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司应认真总结汲取此次事故的教训，按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的要求，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，并积极组织整改；应建立健全并落实完善各项安全生产管理规章制度，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，加强日常检查和对生产作业过程的监管，及时排除隐患，及时发现并制止员工的不安全操作行为，防止事故再次发生；应加强对公司员工的安全教育和培训，增强员工的安全意识，认识杂物电梯机械伤害风险，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度。

（二）市场监督管理部门应加强对特种设备的监管工作，开展隐患排查整治，摸清底数，严厉打击特种设备无证使用等违法行为，督促特种设备使用单位严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等相关规定，建立健全特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，建立特种设备安全技术档案，开展特种设备安全使用宣传教育工作。

（三）电梯维保行业各企业应认真总结汲取此次事故的教训，建立健全并落实完善各项安全生产管理规章制度，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，加强对公司员工的安全教育和培训，严格管理公司维保人员，严禁维保人员为违规特种设备提供维修服务，并要求维保人员工作中如遇到违规使用设备或设备存在安全隐患的情况，须及时向公司或监管部门报告。

（四）区工业和信息化局（区商务局）应加强对餐饮业的安全生产管理工作，采取必要措施，指导督促餐饮业贯彻执行安全生产法律法规，加强安全管理，落实安全防范措施。

九、事故调查组人员组成（见附表）

深圳市聚兴海鲜城餐饮有限公司“6·18”

机械伤害死亡事故调查组

2022年9月30日